第四十七章天道好轮回！
有了心超的这个结果，病人的诊断也就变得更加有意思一些了。
许晖还有些犹豫是不是要推翻自己的诊断，林伊然却又说道。
“另外，病人体格检查也没有肝大的征象。”
她说完之后就在一旁笑眯眯地看着许晖头疼的样子。
许晖扶着额头，却是感觉更加纠结了。
他当然听明白了林伊然话中的意思。
右心衰的常见体征有颈外静脉体征（肝颈静脉返流、颈静脉怒张），肝大，水肿，胸腹水，心脏体征等。
但这些体征并非上帝随机的抽奖，抽中哪个就是哪个。
而是有着一定的发展规律，是随着病情进展逐渐出现的。
而水肿的征象恰恰大部分情况下是排在了肝大的后面。
如果按照他本来的猜想，病人心衰造成的胸水，而且压迫到肺部，导致了呼吸困难。
这种情况显然是水肿已经很严重了。
但是还没有肝大的表现，就有些说不太通了。
不过许晖想了想，却还是找到了另外一种可能性。
患者并非只有一个病因。
全身水肿的症状不只是心衰一个因素在起作用，而是多种因素叠加的效果。
这样的话，水肿发生在肝大之前也就说的通了。
当然，也有可能更加简单粗暴一点。
病人本来就属于统计学中被忽视的那一少部分人。
“患者有肺水肿或者眶周水肿吗？”
“胸片没有提示有肺水肿。”
林伊然手中的病历被翻的“哗哗”作响。
“眶周水肿这里面没有提到。”
眶周水肿是肾源性水肿的一个较为特征的表现。
虽然没有得到自己想要的答案，不过许晖暂时还是假定患者同时有心衰和肾脏的问题。
还有一件事情也需要再确认一下。
“患者胸水的检查结果怎么样？”
“白细胞320106/l，淋巴细胞80，中性粒细胞20，白蛋白12g/l，腺苷脱氢酶（ada）18u/l，ldh424u/l，肿瘤指标正常。”
许晖把数值记在了旁边，刚想翻翻书找找正常值范围，就又听见林伊然说道。
“这应该是漏出液。”
许晖扭头看过去，正好看见林伊然手中举着病历，眼睛之中满是笑意。
“我只是……”
许晖的手悻悻地缩了回来。
这部分的内容他倒是真的有些没记太清。
当然，在林伊然面前他是不可能承认的。
“刚刚恰好有些忘记了。”
“对，就是这样。”
“那你现在肯定记起来了吧！”
林伊然装作恍然大悟的样子。
“……”
还能不能好好地做朋友了！
“当然！”
许晖干咳了一声，连忙转移话题。
“那看来病人还是心衰的可能性大一些了。”
所谓的漏出液由胸内静水压和渗透压失衡所致，发生于充血性心力衰竭(nstiveheartfaire，chf)、肾病或胸膜腔外的疾病，后者包括来自腹膜腔、脑脊髓腔或腹膜后间隙的液体移动，或者来自于医源性原因，比如输注晶体液的中心静脉导管移位至纵隔或胸膜腔中。
这也算是佐证了许晖刚刚的想法。
不过还是有一些疾病需要鉴别诊断。
“患者甲功（甲状腺功能）怎么样？”
“没说，”林伊然从病历后面探出头来，“不过上面写的是凹陷性水肿。”
甲状腺功能减退可伴有水肿，不过是非凹陷性。
这种可能也被排除了。
“还有……”
许晖想了想，又在纸上的鉴别诊断中添了一个疾病。
“心包炎。”
不过随后又是划了一道。
心包炎包括急性心包炎或慢性缩窄性心包炎。
前者心影（心脏在胸部平片上的轮廓）会有扩大，并且呈现一个烧瓶的形状。
而后者则会有心包增厚和钙化的表现。
ct上都可以很容易地判断出来。
而患者的ct并没有提示这一点。
也就先排除了。
这样找了一圈下来，又算是回到了起点。
患者还是心衰的可能性最大一些。
不过对病人的诊断到这里也并没有结束。
心衰只是一组临床综合征，它是患者出现这些症状的一个原因和总结。
但同时，也是患者本身疾病发展的一个结果。
而找出心衰的原因，也是其诊疗的重点。
心衰的发病因素有很多，不过最常见的还是……
“患者有高血压，冠心病？”
“问题来了。”
许晖不知道是不是错觉，他总感觉林伊然的语气中竟然好像还有几分兴奋。
“患者的血压一直正常，之前也没有出现过胸痛的症状。”
“心电图也没有什么异样的表现。”
“那，淀粉样变性？”
“心超应该有特征性的表现。”
“那就是，瓣膜异常？”
许晖这话说出来却是连自己都不信。
二尖瓣返流确实会有可能导致心衰。
但二尖瓣返流导致的也是左心衰，会先出现肺淤血，然后病情进展才会有右心衰体循环淤血的表现。
更何况，心超上显示的只是轻度二尖瓣返流。
还不至于会引起心衰。
诊断到了这里算是进到了一个死胡同。
许晖在纸上写写画画，苦思冥想了好长时间，却也没有找到其中的关键。
他有些烦闷地靠在椅子上，扭头一看，却突然发现林伊然还在饶有趣味地看着自己。
他心中突然有些疑惑。
林伊然可从来不会在诊断的时候露出这种轻松的表情。
除非她……
“你想到病人的诊断了？”
“当然！”
林伊然开心地说道。
这还是她第一次抢在许晖的前面诊断出病人的疾病，心情自然是极好。
当然，什么病历还在她手上都没给许晖看过这种“小”事情，自然是被她忽略了。
“什么病？”
许晖有些好奇。
“不告诉你！”
林伊然轻轻哼了一声。
不过她还是说道。
“提醒你一下，这个病人可是酗酒的习惯。”
酗酒？
林伊然的话反而让许晖更加疑惑了。
难道是肝有问题？
不应该啊，没有肝大，也没有腹水啊。
林伊然看见许晖还在纠结的样子，心中就感到一阵畅快。
让你原来老“嘲笑”我！
她还觉得不解气，又模仿着许晖的语气，笑着说道。
“其实吧，这个病人的诊断还是挺简单的！”
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